Fecha:

Nombre: *

Apellido Paterno: *

Apellido Materno: *

Domicilio: *

Dni: *

Teléfono: *

Email: *

Padre o Madre: [En caso de menores de Edad]:

Identificación del Bien Contratado:

Producto

Servicio

Monto Reclamado: *

Descripción del Monto Reclamado: *

Tipo

Detalle del Reclamo o Queja: *

Número y Descripción del Pedido: *